С целью повышения уровня информированности граждан об их возможностях и правах в системе ОМС с середины 2016 года был запущен общероссийский проект по созданию института страховых представителей.

Основная цель проекта - внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС.  Проект направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищал права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но  и осуществлял его информационное сопровождение на всех этапах оказания медицинской  помощи.

Чем занимаются страховые представители?

Структура института страховых представителей представлена тремя уровнями. Первый уровень, внедрённый в Пензенской области 1 июня 2016 года, представлен сотрудниками контакт-центров страховых медицинских организаций. Основная задача этих специалистов -предоставление по устным обращениям граждан информации по вопросам ОМС справочно-информационного характера. Чаще всего это ответы на вопросы, касающиеся порядка получения полиса ОМС, графика работы пунктов выдачи, порядка выбора медицинской организации и врача в системе ОМС и т.п.

Страховые представители второго уровня начали свою работу с января 2017 года. Они включаются в работу при организации информирования граждан о профилактических мероприятиях и мониторинге результатов их прохождения. Эти специалисты работают с непосредственными обращениями застрахованных граждан, в том числе с жалобами. Они же организуют проведение тематических опросов, мониторинг своевременности и соблюдения профильности госпитализации граждан в плановом порядке.

В задачи страховых представителей третьего уровня (квалифицированных врачей-экспертов), начавших свою работу в январе 2018 года, входит урегулирование спорных вопросов между медицинскими организациями и пациентами в период прохождения лечения. Также в круг их обязанностей входит организация и проведение экспертиз качества оказания медицинской помощи, индивидуальное информационное сопровождение пациентов с хроническими заболеваниями, формирование приверженности к лечению.

В Пензе на данный момент осуществляет деятельность 69 страховых представителей: 16 страховых представителей 1 уровня (регионального и федерального колл-центров), 37 страховых представителей 2 уровня и 16 врачей-экспертов.

По каким вопросами люди могут обратиться к страховым представителям?

Это следует делать, если:

- отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

 - предлагают оплатить или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;

- предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги;

- предлагают оплатить диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;

 - предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

- предлагают оплатить транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;

- при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;

- гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

- перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;

- у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;

- у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи. 

За время, прошедшее с начала внедрения проекта наблюдается стабильный рост обращений, а это значит, что доверие к страховым представителям в решении проблемных вопросов у населения растёт. В 2018 году по телефону горячей линии поступило 17 511 обращений, что на 53% больше, чем в 2017 году. А с начала 2019 года специалистами было рассмотрено уже более 6 тысяч обращений.

Как найти своего страхового представителя?

Если у Вас возникли вопросы по получению медицинской помощи в рамках ОМС, Вы можете обратиться к своему страховому представителю, позвонив по номеру телефона Единого контакт-центра 8 -800-100-80-44 (бесплатно, круглосуточно).

Подробно о страховых представителях будет можно будет узнать в ходе онлайн-брифинга с  замдиректора ТФОМС Пензенской области Мариной Питановой, который состоится 31 мая. Интересующие вопросы можно задать здесь.