Онлайн-брифинг на тему: «Оказание медицинской помощи по полису ОМС»
В ИА «Пенза-Взгляд» прошел онлайн-брифинг с заместителем директора по организации ОМС ТФОМС Пензенской области Мариной Питановой.
Марина Викторовна рассказала о видах медицинской помощи, доступной гражданам по полису ОМС, о медицинских организациях, где можно бесплатно пройти диагностические услуги, кто имеет право на проведение бесплатной экспертизы качества оказания медицинской помощи, какие профилактические мероприятия доступны застрахованным гражданам, какую поддержку оказывают страховые представители при получении бесплатной медицинской помощи.
Марина Питанова: Вся медицинская помощь, которую жители Пензенской области получают бесплатно по полису ОМС предусмотрена Территориальной программой обязательного медицинского страхования, стоимость которой в 2019 году составляет 15,4 млрд. рублей. Программа ОМС включает в себя перечень заболеваний и состояний, при которых оказывается медицинская помощь, перечень жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов, порядок и условия предоставления медицинской помощи в стационарных условиях, проведение диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, перечень мероприятий по профилактике заболеваний и др.
Ежегодно стоимость Территориальной программы увеличивается. Так, в текущем году объем денежных средств на оказание медицинской помощи профилю «онкология» увеличился на 699,4 млн., или на 86%. Изменилось и финансовое обеспечение мероприятий по медицинской реабилитации с 148,2 до 183,0 млн. рублей. На скорую медицинскую помощь предусмотрено - 916,4 млн. рублей, что больше на 31 млн. рублей по сравнению с 2018 годом, на высокотехнологичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС заложено 1 335,1 млн. рублей, в 2018– 1 048,8 млн. рублей.
Изменяется не только стоимость, но и виды медицинской помощи, предоставляемые в рамках Территориальной программы ОМС. В 2019 в программу ОМС дополнительно были включены методы высокотехнологичной медицинской помощи по профилям: сердечно-сосудистая хирургия, травматология и ортопедия, челюстно-лицевая хирургия. Кроме того, увеличено количество схем химиотерапевтического лечения, что позволяет врачам индивидуально подходить к лечению каждого пациента с онкологическим заболеванием.
Также по полису доступно проведение процедуры в области вспомогательных репродуктивных технологий — экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). В 2019 году плановое количество ЭКО по полису ОМС составляет 900 процедур.
На территории Пензенской области по полису ОМС в текущем году доступна медицинская реабилитация в условиях санаториев. Люди пожилого возраста имеют возможность получать медицинскую помощь по профилю «гериатрия», которая оказывается в ГБУЗ "Пензенский областной госпиталь для ветеранов войн".
Если у застрахованных граждан возникают вопросы или спорные ситуации в сфере ОМС, пациенты всегда могут обращаться к страховым представителям, которые оперативно окажут консультативную или практическую помощь. Связаться со специалистами можно:
- по телефону «горячей линии» Единого контакт-центра в сфере ОМС 8-800-100-80-44;
- по телефонам «прямой связи», установленным у кабинетов врачей или регистратур поликлиник;
- обратившись лично в поликлинике (страховые представители работают в медицинских организациях ежедневно);
- обратившись в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС.
Екатерина: Мой папа прописан в Пензенской области, в зимний период фактически проживает в г.Пензе, я никак не могу записать его на прием в больницу, в бесплатном приёме нам отказывают и требуют, чтобы было направление от терапевта из больницы к какой он относится по прописке. Как быть в данной ситуации?
Марина Питанова: В соответствии с Федеральным законом от 21.11.11 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется по направлению лечащего врача или по самообращению. Если Вам отказывают в записи к узкому специалисту, обращайтесь к страховому представителю по телефону «горячей линии» Единого контакт-центра в сфере ОМС 8-800-100-80-44.
Денис: Добрый день! У меня есть направление с районной больницы на МРТ коленного сустава. Могу ли я пройти обследование по полису ОМС в частной клинике? И есть ли в Пензенской области медицинские центры, оборудование которых позволяет пройти МРТ людям с лишним весом (мой вес 112кг)?
Марина Питанова: В частных клиниках, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, можно пройти МРТ бесплатно как с внутривенным контрастированием, так и без него. Направление на обследование выдает лечащий врач с указанием медицинской организации, где будет проводиться исследование. В Пензенской области пройти МРТ можно на базе 9 лечебных учреждений негосударственной формы собственности: ЧУЗ "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Пенза", ООО «ЛДЦ МИБС-Пенза», ООО «Добрый доктор» , ООО «Нейрон-Мед» , ООО "КДЦ "Клиника-Сити", ООО «Салютэ», ООО «Биокор Клиник», ООО «Гармония плюс». Оборудование, которое позволяет пройти магнитно-резонансную томографию людям с весом более 100 кг. имеется в клинике - ООО «Биокор Клиник».
Светлана: Здравствуйте! Хотела сделать анализы гормонов щитовидной железы, а все знакомые говорят, что это недешевое удовольствие. Разве в списке бесплатных услуг нет этих анализов?
Марина Питанова: Анализы на гормоны щитовидной железы Вы можете сдать бесплатно. Для этого необходимо обратиться к лечащему врачу, который при наличии медицинских показаний выдаст Вам направление на проведение необходимых исследований. Если же сдать анализ - Ваша собственная инициатива, услуга оплачивается за счет личных средств.
Юрий: Куда можно пожаловаться, если недоволен оказанием услуги?
Марина Питанова: В случае если застрахованный гражданин считает, что ему была оказана некачественная медицинская помощь по полису ОМС, он может обратиться с письменным заявлением в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования. На основании обращения будет бесплатно проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи. Если жалобу пациента признают обоснованной, страховые представители помогут урегулировать спорный вопрос с медицинской организацией в досудебном порядке или по желанию застрахованного лица - подготовить исковое заявление в суд.
Елена И.: Можно ли сделать бесплатно анализ крови на витамин Д?
Марина Питанова: Если лечащий врач выдал Вам направление на исследование крови на уровень витамина Д, то данный анализ будет проведен бесплатно. Если Вы столкнулись с проблемой при получении медицинской помощи, обращайтесь на телефон Единого контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области – 8-800-100-80-44.
Вася: Полис выдан в другом городе, при посещении терапевта в выдаче направлений на сдачу анализов было отказано. "Я могу померить только давление или меняйте полис на пензенский. Поменяете тогда приходите"- вот такой ответ врача на приеме. Поликлиника 5,врач Кисилева.
Марина Питанова: Полис ОМС является действительным на территории всей Российской Федерации, поэтому отказ в получении медицинской помощи является нарушением Ваших законных прав. Для урегулирования Вашей ситуации обратитесь к страховому представителю по телефону «горячей линии» 8-800-100-80-44 (бесплатно, круглосуточно).
Ирина: Можно ли сделать МРТ по полису бесплатно?
Марина Питанова: МРТ по полису ОМС проводится при наличии направления лечащего врача. В 2019 году данное обследование проводится в 14 медицинских учреждениях государственной и негосударственной формы собственности. Ознакомиться с перечнем можно на официальном сайте ТФОМС в разделе – «Медицинские организации».
Азат: Мы с женой граждане Армении, временно проживаем в РФ. В пензенском роддоме у нас родился сын, можем ли оформить полис сыну?
Марина Питанова: В Вашем случае оформить полис ОМС можно, получив разрешение на временное проживание ребенка на территории РФ, вид на жительство или гражданство РФ на ребенка. Олег: Уролог поставил диагноз: хронический простатит, хронический цистит. Какое лечение я имею право получить в рамках полиса ОМС (обеспечение лекарственными препаратами, физиотерапия и др.)?
Олег: Уролог поставил диагноз: хронический простатит, хронический цистит. Какое лечение я имею право получить в рамках полиса ОМС (обеспечение лекарственными препаратами, физиотерапия и др.)?
Марина Питанова: Лечение указанных Вами заболеваний осуществляется в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Согласно Территориальной программе ОМС при заболеваниях мочеполовой системы медицинская помощь оказывается бесплатно. Обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями при амбулаторном лечении не предусмотрено, при стационарном лечении - бесплатно, за счет средств ОМС. Физиотерапия назначается лечащим врачом и проводится бесплатно как амбулаторно, так и в условиях дневного или круглосуточного стационаров.
Инесса: Что должны делать врачи в поликлинике, если они не могут оказать необходимые мне медицинские услуги (поликлиника принимает по полису ОМС)?
Марина Питанова: При невозможности оказать надлежащим образом застрахованному гражданину медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС, пациента обязаны направить для получения необходимой медицинской помощи в другое учреждение, работающее в системе ОМС.
Александр: Входит ли стоматология в перечень услуг, которые могут быть оказаны по полису ОМС, в том числе эстетическая?
Марина Питанова: Застрахованные граждане имеют право получать стоматологические услуги по полису ОМС как в государственных, так и частных клиниках Пензенской области, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. По полису пациентам доступны различные процедуры, в том числе лечение современными качественными материалами с применением композитов химического отверждения и фотополимеров. Но отдельные эстетические услуги такие как отбеливание, установка брекет-систем, имплантация и зубопротезирование не предусмотрены Территориальной программой обязательного медицинского страхования и оплачиваются за счет личных средств.
Инна: Подскажите, пожалуйста, как можно восстановить утерянный полис ОМС?
Марина Питанова: Для оформления дубликата Вам нужно обратиться в ту страховую медицинскую организацию, которая выдавала Вам полис ОМС. Услуга по оформлению документа является бесплатной.
Ольга: Здравствуйте! Кто может сделать ЭКО по полису ОМС? И куда обратиться, чтобы пройти эту процедуру?
Марина Питанова: В 2019 году на территории Пензенской области ЭКО проводят 2 медицинские организации - ООО "Инмед" и ООО "Медцентр-УЗИ", однако пациентка может выбрать клинику на всей территории РФ из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС. Чтобы получить услугу необходимо пройти обследование у врача акушер-гинеколога для определения показаний к проведению процедуры. На основании заключения врача выдается направление в выбранную пациенткой медицинскую организацию.
Татьяна: У бабушки диагностировали диабет. Какие лекарства она может получить бесплатно? Положено ли ей вообще что-то по полису?
Марина Питанова: Если пациенту ставят диагноз «сахарный диабет», врач обязан поставить его на диспансерный учет. Это значит, что в течение всей жизни гражданину предстоит посещать врача - терапевта не реже 1 раза в полгода. Во время диспансерного наблюдения врач назначит исследования в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом. По результатам он определит состояние здоровья пациента, сделает вывод о том, страдает ли его мочеполовая система, как функционируют органы зрения, не поражены ли сосуды верхних и нижних конечностей. Если есть отклонения в здоровье, врач назначит дополнительные исследования, направит к узким специалистам. В условиях поликлиники в рамках территориальной программы ОМС лекарственное обеспечение не предусмотрено. Лекарственными препаратами обеспечиваются льготные категории граждан (федерального или регионального уровней).
Тома Макарова: На лето планируем впервые уехать с маленьким ребенком на два месяца к родственникам в Краснодарский край, но переживаем, что может заболеть чем-нибудь и нам понадобится медицинская помощь. Не откажут ли врачи нам в приеме, как вообще осуществляется обслуживание по полису ОМС, если человек приехал из другого региона?
Марина Питанова: Полис ОМС действует на территории всей Российской Федерации, никаких сложностей возникнуть не должно. В случае каких-либо затруднительных ситуаций следует позвонить по телефону «горячей линии» 8-800-100-80-44 (бесплатно, круглосуточно). Также стоит отметить, что экстренная помощь оказывается без полиса.
Читательница: Дочка учится и работает в Москве, ей нужно оформить медицинский полис, в Пензу она приезжает очень редко на выходные. Могу ли я оформить и получить полис за нее? Или сможет ли она получить полис в Москве, если у нее там нет прописки?
Марина Питанова: В Москве ваша дочь может самостоятельно получить полис ОМС. Отсутствие московской прописки не является причиной для отказа в получении документа. Для получения полиса вашей дочери необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, осуществляющую деятельность на территории Московской области с паспортом и полисом ОМС.
М.П. Можно ли взрослому человеку получить путевку в санаторий по полису ОМС?
Марина Питанова: Обеспечение граждан путевками через систему ОМС не осуществляется. В условиях санаториев застрахованные граждане имеют возможность проходить медицинскую реабилитацию, которая является специализированной медицинской помощью. Необходимость медицинской реабилитации определяет лечащий врач. И только если у пациента имеется реабилитационный потенциал, врач выдаст направление на госпитализацию. Также застрахованные граждане могут направляться на медицинскую реабилитацию в санатории, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории других субъектов Российской Федерации.
