Какая бесплатная поддержка доступна гражданам при получении медицинской помощи? Итоги онлайн-брифинга с замдиректора пензенского ТФОМС

В редакцию «Пенза-Взгляд» поступило много вопросов, которые можно было задавать в комментариях на сайте в день проведения онлайн-брифинга, а также заранее.

Брифинг прошел в редакции портала «Пенза-Взгляд» сегодня, 31 мая.

Владислав Языков, журналист портала «Пенза-Взгляд»: Марина Викторовна, несмотря на то, что страховые представители уже почти 4 года защищают права застрахованных граждан в сфере ОМС, многие пензенцы до сих пор не знакомы с их деятельностью. Расскажите подробнее, кто такие страховые представители и какие у них функции?

Марина Питанова: Страховые представители – это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки.

Институт страховых представителей начал свою работу в Пензенской области в июне 2016 года. С тех пор сотрудники страховых медицинских организаций стали не просто специалистами, которые выдают полисы, а активными помощниками в организации лечения, консультантами пациентов по любым вопросам, связанным с системой обязательного медицинского страхования, экспертами в разрешении спорных ситуаций.   Таким образом, страховой представитель является связующим звеном между медицинскими организациями и застрахованными гражданами.

Страховые представители принимают письменные жалобы, а также оказывают консультационную и практическую помощь по телефону «горячей линии».  С начала этого года на телефон единого контакт-центра обратилось уже более 6 тысяч человек. Граждан интересовали вопросы, касающиеся действия полисов ОМС, качества предоставления медицинской помощи, обеспечения лекарственными средствами в условиях стационара, сроков ожидания диагностических обследований и приёма врачей-специалистов, получения медицинской помощи в других субъектах РФ, направления на платные обследования, прохождения диспансеризации.

На сегодняшний день на территории Пензенской области защищают права застрахованных граждан 69 страховых представителей трёх уровней регионального и федерального значения.

Владислав Языков: Чем отличаются страховые представители 1, 2 и 3 уровня?

Марина Питанова: Страховые представители 1-го уровня - это специалисты контакт-центра, которые консультируют людей по телефону, как правило, по типовым вопросам. Например, где и как получить полис, какой порядок прохождения диспансеризации, можно ли прикрепиться к другой поликлинике, выбрать другого врача и разъяснить о сроках ожидания медицинской помощи и т.п. Кроме того, они осуществляют телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организации мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказа от них.

Страховые представители 2-го уровня непосредственно занимаются рассмотрением жалоб и обращений пациентов на доступность и качество медицинской помощи. Они разбираются в каждой конкретной ситуации и оказывают информационную поддержку пациенту при получении медицинской помощи, защищают его права, вмешиваются в ситуацию, когда пациент не смог попасть на плановую госпитализацию в определённый день при наличии направления и восстановить его права. Анализировать данные профилактических мероприятий и подготавливать предложения для лечебных учреждений по организации профосмотров и диспансеризации - это тоже работа страховых представителей 2 уровня.

С 1 января 2018 года включились в работу страховые представители 3-го уровня- квалифицированные врачи-эксперты, которые разбираются со случаями, требующими организации и проведения экспертизы, а также занимаются вопросами индивидуального сопровождения онкологических больных и пациентов, поставленных на диспансерное наблюдение.

Николай Петрович: Как связаться со страховым представителем, где его найти?

Марина Питанова: Связаться со страховым представителем можно по телефону Единого контакт –центра в сфере обязательного медицинского страхования по телефону 8−800−100−80−44.  Контакт-центр работает круглосуточно. Звонок бесплатный. Обращения принимаются в рабочее время с 9 до 18 часов, в нерабочее время, праздничные и выходные дни — в режиме автоответчика (с возможностью оставить голосовое сообщение).

Позвонив в «Контакт-центр», гражданин попадает на страхового представителя первого уровня, который предоставит квалифицированные разъяснения. В случае получения вопроса, не относящегося к типовым, а требующего более детального изучения страховой представитель первого уровня перенаправит Вас на специалиста 2 или 3 уровня.

Нина Александровна: Может ли помочь страховой представитель, если находишься в стационаре, но лечение не помогает?

Марина Питанова: Задача страховых представителей — сопровождать застрахованных граждан на всех этапах оказания медицинской помощи. Если Вы находитесь в стационаре и от назначенного лечения не наступает улучшение, Вы можете связаться со страховым представителем, который организует очную экспертизу с выездом в стационар и при необходимости план лечения буден скорректирован.

Ирина Валерьевна: Нужно ли что-то платить за экспертизу, проводимую страховыми представителями?

Марина Питанова: Заявитель не оплачивает проведение экспертизы. Она проводится бесплатно.

Анастасия Павловна: Ко мне из другого города на летние каникулы приезжает племянница. Нужно ли ей менять полис с тамбовского на пензенский, примут ли её в детской больнице?

Полис обязательного медицинского страхования действует на территории всей Российской Федерации. Менять документ не придётся. Если Вы столкнётесь с проблемами при обращении в медицинские учреждения, позвоните в свою страховую медицинскую организацию, номер телефона которой указан на полисе ОМС.

Ирина: Можно пройти МРТ бесплатно?

Марина Питанова: МРТ включено в базовый перечень медицинских услуг, предоставляемых по полису обязательного медицинского страхования. Для того, чтобы пройти МРТ по полису ОМС, необходимо направление, которое при наличии показаний, выдаст Вам лечащий врач с указанием медицинской организации, где будет проведено исследование. 

Ирина: Может ли страховая возместить мне расходы за платные медицинские услуги?

Марина Питанова: Если при наличии направления врача Вам пришлось заплатить за обследования, напишите заявление в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС и приложите к нему чеки об оплате. По заявлению будет проведена экспертиза, по результатам которой Вы получите заключение о возможности возмещения Вам необоснованно затраченных денежных средств. Если же Вы проходили обследования по личной инициативе, денежные средства вернуть нельзя.

О. Архипова: Можно ли пройти бесплатно скрининг молочных желёз?

Марина Питанова: Маммография-исследование, которое проводится бесплатно по направлению врача, осуществляющего приём в рамках территориальной программы государственных гарантий. Кроме того, у застрахованных граждан есть возможность пройти скрининг во время диспансеризации и профилактических осмотров.

Юрий Алексеевич: Почему за хрусталик приходится платить? Входит он или нет в страховку? Говорят, что только отечественный поставят, а если импортный требуется?

Марина Питанова: Хрусталик является изделием медицинского назначения, вживлённым в организм человека, который в соответствии с Территориальной обязательного медицинского страхования предоставляются бесплатно. Установить по полису ОМС могут как импортный хрусталик, так и отечественный. Какой именно подходит именно Вам, должен определить лечащий врач.

Марина: Какие обследования положены при диспансеризации в 30 лет?

Марина Питанова: При прохождении диспансеризации в 30 лет Вам предстоит пройти следующие процедуры: опрос, расчёт на основании антропометрии индекса массы тела, измерение артериального давления на периферических артериях, определение уровня глюкозы натощак, определение относительного сердечно-сосудистого риска, флюорографию лёгких, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, осмотр врачом-терапевтом  на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, краткое индивидуальное консультирование, взятие мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование.

Юлия: Можно ли сдать анализы на золотистый стофилокок бесплатно?

Марина Питанова: Анализы на золотистый стофилокок сдать бесплатно можно. Направление на анализы выписывает лечащий врач, осуществляющий приём по Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Екатерина: Где можно проверить сердце по полису ОМС?

Марина Питанова: Для начала Вам нужно посетить врача-терапевта или кардиолога, который при наличии показаний назначит все необходимые обследования.

Марина: Обязательно ли записываться к врачу в поликлинику? Если пришел без записи, должны ли принять? Или это на усмотрение врача?

Марина Питанова: Медицинская помощь в плановой форме оказывается согласно установленным предельным срокам ожидания медицинской помощи. Так срок ожидания приема врача-специалиста в плановой форме не должен превышать 14 календарных дней. Врач-терапевт также должен Вас принять в день обращения. По экстренным показаниям медицинская помощь оказывается незамедлительно без предварительной записи и без общей очереди. Если Ваши права нарушаются-обращайтесь к страховым представителям по телефону «горячей линии» 8−800−100−80−44.

Олег: Можно ли застраховаться в вашем ТФОМС? Какие нужны документы?

Марина Питанова: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования не занимается страхованием граждан. Это входит в обязанности страховых медицинских организаций. Их в нашем городе две – Филиал АО «Макс - М» в г. Пензе (г. Пенза, ул.Кирова,42) и Филиал ООО «Капитал Медицинское страхование» в Пензенской области (г. Пенза, ул.Шевченко,6). Для получения полиса ОМС при себе необходимо иметь паспорт и СНИЛС.

Светлана: Расскажите, пожалуйста, о медицинской страховке для Шенгенской визы? Какие документы необходимы для её получения и сколько времени на это уйдёт. Спасибо!

Марина Питанова: Этот вопрос не входит в компетенцию ТФОМС Пензенской области.

Елена: В прошлом году были с ребёнком в Сочи, нам отказали в приёме в поликлинике по полису ОМС. В этом году мы опять едем отдыхать в Сочи, если ситуация повторится, что делать?

Марина Питанова: Полис ОМС действует на территории всей Российской Федерации. Если в другом регионе Вам будет отказано ​ в получении медицинской помощи​ по полису ОМС, необходимо позвонить на горячую линию 8−800−100−80−44 . Звонок из любого региона России бесплатный. Страховой представитель окажет содействие в решении ​ Вашей проблемы.

Андрей: Знакомые получили приглашение на диспансеризацию от своей страховой компании, я бы тоже хотел пройти, мне стоит ждать приглашения или можно лично подойти в поликлинику?

Марина Питанова: Приглашения ждать необязательно. Если ​ по возрасту ​ Вы подлежите диспансеризации, то можете самостоятельно обратиться в кабинет медицинской профилактики поликлиники, в которой Вы прикреплены для обслуживания.

Николай Петрович: Можно ли ​ пройти диспансеризацию в частной больнице? Или там только платно?

Марина Питанова: В ​ частных клиниках диспансеризация ​ по полису ОМС не проводится, её можно пройти только в поликлинике по месту прикрепления.

Галина: Сестре ​ пришло смс-сообщение о приглашении на диспансеризацию. Это не мошенники?

Марина Питанова: Страховые представители действительно приглашают пензенцев ​ для участия в профилактических мероприятиях. В уведомлении обязательно должно ​ быть указано наименование организации (Филиал АО «Макс - М» в г. Пензе или ​ Филиал ООО «Капитал Медицинское страхование» в Пензенской области), а также поликлиники, в которой вам предстоит пройти обследования. В случае сомнения вы можете позвонить в Единый контакт- центр ​ 8−800−100−80−44 для уточнения информации.

Николай Петрович: Нужно ли записываться на диспансеризацию? Сегодня с записью проблема, к врачу не попадешь?

​Марина Питанова: Записываться к врачу не нужно. Чтобы пройти диспансеризацию, обращайтесь сразу, минуя регистратуру, в кабинет медицинской профилактики.